1

對用人單位和個(gè)人遵守社會(huì )保險法律、法規情況進(jìn)行監督檢查

行政檢查

縣醫療保障局

縣局基金監管股

******人民政府社會(huì )保險行政部門(mén)應當加強對用人單位和個(gè)人遵守社會(huì )保險法律、法規情況的監督檢查。社會(huì )保險行政部門(mén)實(shí)施監督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應當如實(shí)提供與社會(huì )保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。《社會(huì )保險經(jīng)辦條例》第四十八條：人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)、醫療保障行政部門(mén)應當按照各自職責加強對社會(huì )保險服務(wù)機構、用人單位和個(gè)人遵守社會(huì )保險法律、法規、規章情況的監督檢查。社會(huì )保險服務(wù)機構、用人單位和個(gè)人應當配合，如實(shí)提供與社會(huì )保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

成立了醫療保障基金稽核或核查中心的，行政檢查由其負責。

2

對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用實(shí)施監督檢查

行政檢查

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》第八******人民政府醫療保障主管部門(mén)應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十七條：醫療保障行政部門(mén)實(shí)施監督檢查，可以采取下列措施：(一)進(jìn)入現場(chǎng)檢查；(二)詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員；(三)要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明；(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式******事務(wù)所等第三方機構和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；(七)法律、法規規定的其他措施。

成立了醫療保障基金稽核或核查中心的，行政檢查由其負責。

3

對醫療救助的監督檢查

行政檢查

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《社會(huì )救助暫行辦法》第五十七條：縣級以上人民政府及其社會(huì )救助管理部門(mén)應當加強對社會(huì )救助工作的監督????????????????????????????????????????????????????????????????????? 檢查，完善相關(guān)監督管理制度。《湖南省醫療救助辦法》第二十四條：建立健全醫療救助績(jì)效評價(jià)考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管范圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領(lǐng)醫療救助資金等違規違紀違法行為。

成立了醫療保障基金稽核或核查中心的，行政檢查由其負責。

4

對可能被轉移、隱匿或者滅失的醫療保險基金相關(guān)資料進(jìn)行封存

行政強制

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《中華人民共和國社會(huì )保險法》第七十九條：社會(huì )保險行政部門(mén)對社會(huì )保險基金實(shí)施監督檢查，有權采取下列措施：(一)查閱、記錄、復制與社會(huì )保險基金收支、管理和投資運營(yíng)相關(guān)的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存。《中華人民共和國價(jià)格法》第三十四條......(四)在證據可能滅失或者以后難以取得的情況下，可以依法先行登記保存，當事人或者有關(guān)人員不得轉移、隱匿或者銷(xiāo)毀。《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十七條：醫療保障行政部門(mén)實(shí)施監督檢查，可以采取下列措施：......(五)對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存。

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5

對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出行為的處罰

行政處罰

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十七條：社會(huì )保險經(jīng)辦機構以及醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì )保險服務(wù)機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險基金支出的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì )保險服務(wù)機構的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》第一百零四條：基本醫療保險經(jīng)辦機構以及醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙******人民政府醫療保障主管部門(mén)依照有關(guān)社會(huì )保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條：醫療保障經(jīng)辦機構通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條：定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議；有執業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格：(一)誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用單據；(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；(三)虛構醫藥服務(wù)項目；(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

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6

對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的處罰

行政處罰

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》第一百零四條：違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險******人民政府醫療保障主管部門(mén)依照有關(guān)社會(huì )保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條：個(gè)人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月：(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；(二)重復享受醫療保障待遇；(三)利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。個(gè)人以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

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7

對定點(diǎn)醫藥機構違反法律、行政法規規定，造成醫療保障基金損失的處罰

行政處罰

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條：定點(diǎn)醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：(一)分解住院、掛床住院；(二)違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或提供其他不必要的醫藥服務(wù)；(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費；(四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；(五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；(六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；(七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

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8

對社會(huì )保險服務(wù)機構、定點(diǎn)醫藥機構違反管理制度的處罰。

行政處罰

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條：定點(diǎn)醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：(一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；(二)未按照規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；(三)未按照規定通過(guò)醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據；(四)未按照規定向醫療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；(五)未按照規定向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息；(六)除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)；(七)拒絕醫療保障等行政部門(mén)監督檢查或者提供虛假情況。《社會(huì )保險經(jīng)辦條例》第五十七條：社會(huì )保險服務(wù)機構拒絕人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)、醫療保障行政部門(mén)監督檢查或者謊報、瞞報有關(guān)情況的，由人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)、醫療保障行政部門(mén)按照各自職責責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款。

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9

對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金的處罰

行政處罰

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《社會(huì )救助暫行辦法》第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會(huì )救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門(mén)決定停止社會(huì )救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價(jià)值1倍以上3倍以下的罰款。《湖南省醫療救助辦法》第二十五條：醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫療救助資金的，不予批準或停止實(shí)施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫療保障部門(mén)全額追繳并處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。

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10

對納入醫療保障范圍的醫藥價(jià)格違法違規行為的查處

行政處罰

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《中華人民共和國價(jià)格法》第十四條：經(jīng)營(yíng)者不得有下列不正當價(jià)格行為：(一)相互串通，操縱市場(chǎng)價(jià)格，損害其他經(jīng)營(yíng)者或者消費者的合法權益；(二)在依法降價(jià)處理鮮活商品、季節性商品、積壓商品等商品外，為了排擠競爭對手或者獨占市場(chǎng)，以低于成本的價(jià)格傾銷(xiāo)，擾亂正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序，損害國家利益或者其他經(jīng)營(yíng)者的合法權益；(三)捏造、散布漲價(jià)信息，哄抬價(jià)格，推動(dòng)商品價(jià)格過(guò)高上漲的；(四)利用虛假的或者使人誤解的價(jià)格手段，誘騙消費者或者其他經(jīng)營(yíng)者與其進(jìn)行交易；(五)提供相同商品或者服務(wù)，對具有同等交易條件的其他經(jīng)營(yíng)者實(shí)行價(jià)格歧視；(六)采取抬高等級或者壓低等級等手段收購、銷(xiāo)售商品或者提供服務(wù)，變相提高或者壓低價(jià)格；(七)違反法律、法規的規定牟取暴利；(八)法律、行政法規禁止的其他不正當價(jià)格行為。《中華人******人民政府價(jià)格主管部門(mén)，依法對價(jià)格活動(dòng)進(jìn)行監督檢查，并依照本法的規定對價(jià)格違法行為實(shí)施行政處罰。第三十四條：政府價(jià)格主管部門(mén)進(jìn)行價(jià)格監督檢查時(shí)，可以行使下列職權：(一)詢(xún)問(wèn)當事人或者有關(guān)人員，并要求其提供證明材料和與價(jià)格違法行為有關(guān)的其他資料；(二)查詢(xún)、******銀行資料。第三十五條：經(jīng)營(yíng)者接受政府價(jià)格主管部門(mén)的監督檢查時(shí)，應當如實(shí)提供價(jià)格監督檢查所必需的賬簿、單據、憑證、文件以及其他資料。第三十九條：經(jīng)營(yíng)者不執行政府指導價(jià)、政府定價(jià)以及法定的價(jià)格干預措施、緊急措施的，責令改正，沒(méi)收違法所得，可以并處違法所得五倍以下的罰款；沒(méi)有違法所得的，可以處以罰款；情節嚴重的，責令停業(yè)整頓。第四十條：經(jīng)營(yíng)者有本法第十四條所列行為之一的，責令改正，沒(méi)收違法所得，可以并處違法所得五倍以下的罰款；沒(méi)有違法所得的，予以警告，可以并處罰款；情節嚴重的，責令停業(yè)整頓，或者由市場(chǎng)監督管理機關(guān)吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照。有關(guān)法律對本法第十四條所列行為的處罰及處罰機關(guān)另有規定的，可以依照有關(guān)法律的規定執行。第四十一條：經(jīng)營(yíng)者因價(jià)格違法行為致使消費者或者其他經(jīng)營(yíng)者多付價(jià)款的，應當退還多付部分；造成損害的，應當依法承擔賠償責任。第四十二條：經(jīng)營(yíng)者違反明碼標價(jià)規定的，責令改正，沒(méi)收違法所得，可以并處五千元以下的罰款。第四十三條：經(jīng)營(yíng)者被責令暫停相關(guān)營(yíng)業(yè)而不停止的，或者轉移、隱匿、銷(xiāo)毀依法登記保存的財物的，處相關(guān)營(yíng)業(yè)所得或者轉移、隱匿、銷(xiāo)毀的財物價(jià)值一倍以上三倍以下的罰款。第四十四條：拒絕按照規定提供監督檢查所需資料或者提供虛假資料的，責令改正，予以警告；逾期不改正的，可以處以罰款。

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11

對參加藥品采購投標的投標人的違法行為進(jìn)行處罰

行政處罰

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》第一百零三條：違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價(jià)競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競標******人民政府醫療保障主管部門(mén)責令改正，沒(méi)收違法所得；中標的，中標無(wú)效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。

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12

對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記的處罰

行政處罰

縣醫療保障局

縣局基金監管股

《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十四條：用人單位不辦理社會(huì )保險登記的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會(huì )保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

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13

建立醫療衛生機構、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規定實(shí)施聯(lián)合懲戒

其他行政職權

縣醫療保障局

縣局基金監管股

******人民政府衛生健康主管部門(mén)、醫療保障主管部門(mén)應當建立醫療衛生機構、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規定實(shí)施聯(lián)合懲戒。《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十三條：國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)應當建立定點(diǎn)醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價(jià)等級分級分類(lèi)監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統，按照國家有關(guān)規定實(shí)施懲戒。

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