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| 肅北蒙古族自治縣人力資源和社會保障局（民政局、醫(yī)保局）2025年度基金監(jiān)管購買第三方專業(yè)機構(gòu)服務項目 | JQYGCG-GSXYS-(2025)-26號 | 服務 | 150000 |
肅北蒙古族自治縣人力資源和社會保障局
（民政局、醫(yī)保局）2025年度基金監(jiān)管購買
第三方專業(yè)機構(gòu)服務項目采購公告
******委員會省公共資源交易局關于進一步加強和規(guī)范市縣公共資源交易工作意見的通知》（甘政辦發(fā)〔******辦公室印發(fā)<關于進一步深************辦公室關于限額以下非必須招標工程項目發(fā)包方式的指導意見（試行）》（酒政辦發(fā)〔2018〕324號）等文件要求，******有限公司受肅北蒙古族自治縣人力資源和社會保障局（民政局、醫(yī)保局）的委托，對“肅北蒙古族自治縣人力資源和社會保障局（民政局、醫(yī)保局）2025年度基金監(jiān)管購買第三方專業(yè)機構(gòu)服務項目”以詢價邀請方式進行采購，確定邀請******有限公司、******有限公司******有限公司 三家單位參與本項目競價?，F(xiàn)將相關事宜公告如下：
一、項目編號：JQYGCG-GSXYS-(2025)-26號
二、項目總預算金額：小寫：￥150000.00元（大寫：壹拾伍萬元整）
三、采購內(nèi)容：對肅北蒙古族自治縣人力資源和社會保障局（民政局、醫(yī)保局）2025年度基金監(jiān)管購買第三方專業(yè)機構(gòu)服務項目進行采購。（具體項目要求及服務周期等內(nèi)容詳見附件項目采購清單）
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》等有關要求重點檢查《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條所列相關違法行為和定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況。
（一）針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務管理情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為。一是重點查處分解收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療、低標準入院、分解住院、費用轉(zhuǎn)移到門診及病種編碼異常、高套分值等違規(guī)行為。二是聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?/span>三是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復理療、精神類等重點檢查的領域，重點檢查以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。四是檢查《定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條所列相關違法行為和定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況。
（二）針對定點藥店檢查。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十二條第二款、第十四條、第十五條、第十六條、第十八條、第十九條、第二十條及《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）義務性、禁止性和程序性規(guī)定相關條款規(guī)定，重點檢查定點零售藥店違法違規(guī)行為和自查自糾情況。主要檢查方面，一是串換藥品，將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品銷售，或者向持卡人刷卡銷售日用品、保健品等物品。二是偽造處方或無處方藥品銷售，或超醫(yī)保支付限定藥品銷售。三是將醫(yī)保結(jié)算設備改變使用場地，為非定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算。四是明知購藥人所持系冒用他人的或偽造、變造的醫(yī)?？?，仍向其刷卡售藥。五是與持卡人勾結(jié)采取現(xiàn)金兌換醫(yī)?？▋?nèi)金額的手段騙取醫(yī)療保障基金。六是以返利促銷為手段，套取基本醫(yī)療保障基金。七是采用空刷、刷卡后現(xiàn)金退付等手段套取醫(yī)保基金，或者為持卡人刷卡套現(xiàn)提供便利。八是納入慢病直報的定點零售藥店慢病治療藥品不按協(xié)議規(guī)定執(zhí)行，超量取藥、超醫(yī)保限定適應癥（條件）用藥等違規(guī)行為。九是其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四、檢查目標任務
定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查
按照年度基金監(jiān)管重點工作安排，采取重點抽查、實地檢查、詢問回訪、病歷抽審、查看資料、數(shù)據(jù)分析等方法相結(jié)合的方式，協(xié)助肅北縣人力資源和社會保障局（民政局、醫(yī)保局）對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，檢查數(shù)量15家，其中二級醫(yī)療機構(gòu)2家，一級醫(yī)療機構(gòu)4家，診所1家，定點零售藥店8家，針對重點監(jiān)管問題進行培訓反饋，指導醫(yī)藥機構(gòu)做好規(guī)范及整改。
五、檢查步驟和方法
通過檢查信息、提取數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、現(xiàn)場核實，突出數(shù)據(jù)先行優(yōu)勢，做到兩個結(jié)合，即檢查疑似違規(guī)問題與現(xiàn)場檢查相結(jié)合，數(shù)據(jù)相互比對與證據(jù)材料相互印證結(jié)合，以先進的大數(shù)據(jù)分析平臺為基礎。
（一）檢查步驟
1.搭建平臺。搭建數(shù)據(jù)檢查工作所需硬件環(huán)境，提供并確認所需數(shù)據(jù)字段協(xié)調(diào)省醫(yī)保信息平臺，提取定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥店銷售數(shù)據(jù)、基礎信息目錄等，并進行數(shù)據(jù)校驗。
2.數(shù)據(jù)分析。醫(yī)學及數(shù)據(jù)分析專家按照醫(yī)療保障政策、法規(guī)和國家級、省市醫(yī)保政策及結(jié)算辦法，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、醫(yī)學知識庫、國家“兩庫”規(guī)則等內(nèi)容，進行大數(shù)據(jù)分析，篩查審核疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。
3.現(xiàn)場檢查。醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場審核病歷、費用明細清單、詢問相關醫(yī)護人員及病患、檢查設備器械等方式，定點零售藥店現(xiàn)場審核醫(yī)保結(jié)算小票、銷售小票、檢查藥品、保健品進銷存情況等方式，對前期檢查疑似違規(guī)問題進行現(xiàn)場復核。同時，對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的其他疑似違規(guī)問題提交信息組進行數(shù)據(jù)篩查比對。
4.確認問題。及時上報反饋審核結(jié)果，對數(shù)據(jù)篩查及現(xiàn)場復核結(jié)果進行確認，審核定點醫(yī)療機構(gòu)提供材料，對合理費用予以申訴。
（二）醫(yī)療機構(gòu)檢查方法
1.現(xiàn)場核實。核實病人信息，做到人、證、系統(tǒng)記錄一致，判斷是否受誘導、騙取住院，當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，目錄外費用是否告知本人，對不在床病人核實情況,稽核結(jié)束前仍未回院的，可視為掛床。
2.病歷審核。對發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)問題，現(xiàn)場抽調(diào)病案，查看醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治療記錄、票據(jù)和費用清單“七吻合”，并與參保人員實際使用情況相符合。
3.檢查檢驗項目。現(xiàn)場檢查主要看一些相關聯(lián)的檢查及檢驗項目，在基礎檢查、檢驗項目中是否存在陽性指標，若不存在陽性指標，相關聯(lián)的其他檢查或檢驗項目將予以扣除，充分利用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，扣除協(xié)議規(guī)定期限內(nèi)的相關項目費用。是否存在對無指征開具診療項目的行為。
4.檢查財務收支和價格管理。******醫(yī)院應收醫(yī)保費用結(jié)算款與醫(yī)保部門結(jié)算報表************醫(yī)院物價管理的組織結(jié)構(gòu)設置、科室分工、人員權限設置。
5.檢查藥品、耗材進銷存情況。主要檢查使用量大的藥品、耗材情況等。調(diào)取機構(gòu)藥品、耗材進銷存管理系統(tǒng)，對使用數(shù)量或金額較大的藥品、耗材進行排名后與醫(yī)保系統(tǒng)中的藥品、耗材使用排名進行比對，比對結(jié)果差距較大的，由醫(yī)學組檢查參保人員就診記************醫(yī)院財務存貨、應付賬款及藥品、耗材收入等賬簿記錄進行比對對藥品、耗材進銷存。
（三）定點零售藥店檢查方法
1.現(xiàn)場核實。核實執(zhí)業(yè)藥師是否在崗、處方藥銷售是否通過執(zhí)業(yè)藥師按相關規(guī)定審方、驗方；核實執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定情況；核驗參保人員醫(yī)療保障憑證情況，和偽造處方、無處方刷卡銷售醫(yī)保藥品，違規(guī)刷卡銷售保健品、生活用品、利用醫(yī)保電子憑證二維碼截圖遠程刷卡售藥并販賣、為非定點零售藥店或其他機構(gòu)刷卡結(jié)算等行為；核實是否將基金不予支付的中藥飲片進行醫(yī)保刷卡結(jié)算；核實是否將單味中藥飲片飲片進行醫(yī)保刷卡結(jié)算；核實是否存在醫(yī)保卡空刷、盜刷等情況；核實是否超量開藥；核實大額登記本臺賬是否規(guī)范；核實納入慢病直報的定點零售藥店慢病治療藥品協(xié)議執(zhí)行情況，是否存在超量取藥、超醫(yī)保限定適應癥（條件）用藥等違規(guī)行為。
2.檢查藥品進銷存情況。主要檢查使用量大或金額較大的藥品和保健品的進銷存情況。比對零售藥店藥品和保健品隨貨同行單、銷售系統(tǒng)中藥品和保健品出入庫數(shù)量、庫存盤點表，核實實際進銷存。
3.檢查醫(yī)保管理情況。主要檢查內(nèi)部管理制度建立情況，組織開展醫(yī)保基金相關制度、政策的培訓情況，常態(tài)化自查自糾情況，規(guī)范使用醫(yī)?；鹎闆r。
六、檢查時間與人員安排
1.檢查時間：采購單位指定時間。
2.人員組成：醫(yī)療、醫(yī)保專業(yè)人員、數(shù)據(jù)分析專業(yè)人員、信息技術人員。?
七、工作安排
（一）前期準備：******醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)，進行大數(shù)據(jù)分析。
（二）實地檢查：查閱被檢機構(gòu)醫(yī)保病歷，對結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析，形成初步檢查報告。
（三）安排醫(yī)藥機構(gòu)進行申訴反饋。
（四）撤收。
八：評標辦法：最低價中標法。
九、投標人資格要求：1.投標人必須具有獨立法人資格，須提供具有合法有效的企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、組織機構(gòu)代碼證或“三證合一”（經(jīng)營范圍須包含業(yè)務與本項目相關內(nèi)容）；
2.投標人具備履行合同所必須的設備和專業(yè)技術能力（提供承諾書，格式自擬）；
3.投標人提供法定代表人身份證明（若有委托人時需同時提供法定代表人授權委托書）;
4、投標人須為未被列入“信用中國”網(wǎng)站記錄失信被執(zhí)行人或重大稅收違法案件當事人名單或政府采購嚴重違法失信行為”記錄名單；不處于中國政府采購網(wǎng)政府采購嚴重違法失信行為信息記錄”中的禁止參加政府采購活動期間；（自公告發(fā)出之日起至投標截止日前在“信用中國”網(wǎng)站（******）、中國政府采購網(wǎng)(******)查詢結(jié)果為準，如相關失信記錄已失效，投標人需提供相關證明資料）。
注：（1）以上資格要求文件加蓋供應商公章以掃描件形式（PDF格式）上傳至酒泉市公共資源交易中心網(wǎng)陽光招標采購平臺,投標人提交的以上所有證明文件及材料必須清晰、準確、真實，按要求進行上傳。逾期未上傳或上傳不合格的企業(yè)將被拒絕。
十、上傳資質(zhì)證明文件截止時間及競價截止時間：
登錄酒泉市公共資源交易中心網(wǎng)（******/）陽光招標采購平臺自行報價。
上傳資質(zhì)證明文件截止時間：2025年07月14日16時00分前，逾期不予受理。
競價開始時間：2025年07月14日16時01分。
競價截止時間：2025年07月14日17時00分。
十一、報價要求
1.投標人報價包含“肅北蒙古族自治縣人力資源和社會保障局（民政局、醫(yī)保局）2025年度基金監(jiān)管購買第三方專業(yè)機構(gòu)服務項目”費用，以及為完成上述服務的措施等與采購活動有關的一切費用。
2.采購人不接受任何選擇價，每項報價只能有一個價格。
3.投標人提供報價清單必須與采購人提供的項目采購清單中各項保持一致，不得有缺項、漏項，否則按廢標處理。（投標人在完成平臺報價后，將報價清單蓋章后，以掃描件形式發(fā)送至代理公司）
4.本項目的采購代理服務費為1500.00元，采購代理費由成交人支付。
十二、聯(lián)系方式
采購人：肅北蒙古族自治縣人力資源和社會保障局（民政局、醫(yī)保局）
聯(lián)系人：于雯婕?????
聯(lián)系電話：******
地?址：甘肅省酒泉市肅北蒙古族自治縣黨城灣鎮(zhèn)黨城東路1號
******有限公司?
聯(lián)系人：王明燕?????
聯(lián)系電話：******
地?址：******街道瓜州路28-6-1?
注：投標人主動登錄酒泉市公共資源交易網(wǎng)陽光招標采購平臺，以便及時了解相關信息。如因未主動登錄網(wǎng)站獲取相關信息，而對其產(chǎn)生的不利因素由投標人自行承擔。
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2025年07月11日
